本书全面介绍了国内外主流和先进的事故调查理论和技术方法,并配合生动丰富的案例进行说明。主要内容包括事故机理与模型、人为因素事故机理、事故的管理原因,及如何报告和调查未遂事故、设计和构建事故调查、组建和领导事故调查团队、搜集与分析证据、提出调查建议、撰写事故调查报告和改进事故调查等。内容和知识点新颖,能全面介绍事故调查理论和技术方法。
第1章绪论
1.1事件、事故与事故调查
1.2事故调查的意义
1.3政府与企业事故调查的差异
思考题
第2章事故机理与致因理论
2.1事故发展阶段
2.2事故因果理论
思考题
第3章人为因素事故机理
3.1人员事故行为影响因素
3.2人因事故调查的组织影响
3.3人因事故的演变
3.4人因失误检查表
思考题
第4章事故的管理原因
4.1过程安全信息管理不良
4.2过程危害分析质量与管理不佳
4.3操作程序管理漏洞
4.4变更管理等审计程序失效
4.5设备完好性管理漏洞
4.6培训不佳
4.7应急准备与响应管理不佳
4.8领导力和组织安全文化欠缺
思考题
第5章报告和调查未遂事故
5.1未遂事故
5.2报告未遂事故的障碍和解决办法
5.3报告未遂事故的法律问题
思考题
第6章设计和构建事故调查
6.1事故调查制度和组织准备
6.2事故调查管理构建应考虑的问题
6.3事故调查管理的基本要素
6.4构建事故调查管理
思考题
第7章组建和领导事故调查团队
7.1团队形式及其优势
7.2事故调查组
7.3事故调查组成员
7.4培训潜在的调查团队成员或支持人员
7.5组建调查组团队应对具体事故
7.6制定详细的调查计划
7.7事故调查团队运行
7.8事故调查工作的优先顺序
思考题
第8章收集与分析证据
8.1重大事故的调查环境
8.2证据类型
8.3收集证据
8.4证据分析
8.5证据收集卡
思考题
第9章事故根本原因分析
9.1根本原因分析的效益
9.2根本原因分析过程
9.3RCA第1步:构建事件时间线和因果关系图
9.4RCA第2步:确定焦点事件(或关键因素)
9.5RCA第3步:根本原因分析
9.6帮助RCA的技术方法
思考题
第10章提出调查建议
10.1调查建议提出流程
10.2如何提出好建议
10.3建议的类型
10.4建议步骤程序
10.5报告和交流
思考题
第11章撰写事故调查报告
11.1中期报告
11.2撰写正式调查报告
11.3报告结构
11.4评估事故调查报告质量
11.5持续改进事故调查
思考题
附录1事故调查准备快速检查表
附录2事故调查常用表格
附录2.1事故调查启动审批表
附录2.2证人访谈计划表
附录2.3证人访谈记录表
附录2.4证据调用申请表
附录2.5证据收集卡
附录2.6证据信息登记表
附录2.7事故调查初步整改建议反馈表
附录3无法确定确切原因的调查示例
参考文献