《结核病学继续医学教育培训系列教材》是针对反映结核从基础到临床防控各环节的实用图书缺乏、结核各环节相关人员培训教材匮乏的现实情况，由首都医科大学附属北京胸科医院与北京市结核病胸部肿瘤研究所策划组织,集结国内结核各领域专家编写的。10册：《结核病流行和预防控制》《结核病诊断新进展》《结核病治疗新进展》 《结核病护理新进展》《结核病合并相关疾病》《结核病相关疑难病例》。涵盖结核从基础到临床防控全程各环节，内容系统全面、规范、严谨翔实，具有很强的指导性和实用性，
可作为从事结核病防治、临床、检验\\护理等
因结核病与糖尿病、免疫系统疾病、器官移植、肿瘤等各系统性疾病密切相关，且从诊断到治疗均有各自不同的特点，做如何处理好结核病与各系统相关疾病的关系并安全有效地诊治是临床医生们密切关注的问题。
结核病与呼吸、消化、血液、内分泌等多系统疾病均有密切相关性，结核病可发病于全身各个器官，且其发病、诊断及治疗也都可受到其他各系统疾病的影响。例如，糖尿病与结核病相互影响，糖尿病患者为结核病高发人群，血糖控制不佳亦可对结核病的预后产生明显影响。免疫系统疾病，如结缔组织疾病患者，因长期服用激素或免疫抑制剂，免疫功能低下，为结核病患病高危人群，需密切监测结核病发病情况。结核病患者在服用抗结核药物过程中，可发生肝脏、肾脏、血液系统等各器官系统的不良反应，如患者存在肝肾、血液系统等器官系统的基础疾病则更增加了结核病的治疗困难，导致出现治疗方案不规范等情况。本书系统介绍了结核病与各相关疾病的关系，合并相关疾病时的临床表现、诊断方面的特点及治疗措施，以及如何能够在保证治疗安全的前提下达到最好的治疗效果。
本书的两位主编是长期从事临床工作的国内知名专家，编委也多为临床资深专家或中青年专家，具有深厚的结核病理论知识及丰富的临床经验。本书的创新之处在于针对不同结核病合并相关疾病，从两病相关性、互相影响，到疾病的诊断、治疗方面的最新进展均进行了详尽叙述，本书的出版将对从事结核病及相关疾病的临床工作者提供重要的参考和借鉴。
本书实用性、可读性强，适用于结核科临床医生、各级综合医院结核病相关学科临床医生及进修医生、医学生等，对促进他们深入了解结核病及相关疾病的诊治等情况有重要的指导作用。
初乃惠，医学博士，主任医师，研究生导师。结核一科主任，药物临床试验机构办公室主任。北京医学会结核病分会副主任委员，北京防痨协会理事，首都医科大学传染病系委员。《中华结核和呼吸杂志》《中国临床医生杂志》编委，《中华临床医生杂志（电子版）》通讯编委，《中国防痨杂志》《中华检验杂志》审稿专家。参加了多项科研工作，包括“十一五”和“十二五”重大新药创制科技重大专项、科技支撑计划、全球基金、首发基金、科委推广等科研项目。从事结核病临床、科研、教学工作二十余年，主要致力于抗结核新药的临床研究、结核病极其相关疾病的诊断、治疗，在耐药结核病的诊断治疗、结核病的鉴别诊断、胸腔积液的诊断鉴别诊断等具有较高的水平。发表论文30余篇。高微微，硕士生导师。主任医师。从事结核内科专业30余年，现任中华医学会结核病分会委员，《中国防痨杂志》结脑学组副组长，《中华结核呼吸杂志》《中国防痨杂志》《中华全科医生》等杂志编委。担任北京市卫生局结核病专业中级临床技能考试专家组组长10年。担任北京市卫生局结核病专业高评委10年。承担过首发基金和中国CDC英国赠款项目课题。主持国家“十一五”和“十二五”重大传染病课题复发肺结核治疗新方案研究和验证，为子课题负责人。2010年1月任门诊科主任至今。共发表论文40余篇，主编专著2部，参编12部。
第二章 肺结核合并糖尿病
一、概述
糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的慢性非感染性疾病（noncommunicable diseases， NCD），根据国际糖尿病联盟（IDF）统计， 2015年全球糖尿病患病率达到8.8%，即估测全球共有4.15亿糖尿病患者，其中75%来自中低收入国家，由于糖尿病而死亡的患者达到了500万。另有3.18亿糖耐量异常患者，到2040年，预计全球糖尿病患者可达6.43亿。
随着中国经济的发展，中国的糖尿病发病率近十年增长迅速。从1980年的低于1%，1994年的2.5%，2000—2001年的5.5%，2007年的9.7%，增加至2010年的11.6%。据IDF的年报，中国是世界上糖尿病患者最多的国家，2015年的患者总数达到了1.09亿。
糖尿病患者是结核病的高危人群，糖尿病患者的不断增加对全球结核病的控制造成了威胁。从1994年起实施的直接督导下短程化疗（DOTS）策略已将肺结核的治愈率提高到85%以上，然而该战略对降低结核病的发病率的影响并不明显。在20世纪早期，糖尿病合并肺结核曾引起广泛关注，但是随着治疗效果较好的药物相继被发现，这种情况逐渐被人遗忘。近十年来随着全球糖尿病患者的增多，糖尿病和肺结核患者之间的联系再次受到关注，尤其是发展中国家糖尿病和肺结核的发病率将同步增长，迫使我们来重新重视这个问题。为此，2011年世界卫生组织和国际结核病和肺部健康联盟（Union）共同出台了《肺结核与糖尿病防控协作框架》，呼吁各国的政策制定者和医务工作人员进行临床及相关的研究工作，为控制双重疾病的疫情提供高质量的证据。2015年世界糖尿病基金会（WDF）和Union在印尼的巴厘岛共同举办高峰论坛，并发表了《巴厘岛宣言》，承诺将促进对双重疾病的相关行动，控制两病共流行的疫情。
二、流行病学
国内外多项研究表明，糖尿病是肺结核发病的独立危险因素，糖尿病患者发生肺结核的危险度为普通人群的3倍以上，不同的研究人群和研究结果显示5%～30%的肺结核患者同时罹患糖尿病。例如，英国的研究表明，结核病患者中有11%的患者同时合并糖尿病，其中亚裔男性人群可达20%；在结核病和糖尿病发病高负担的发展中国家，这一比例更高，印度为15%，其中肺结核痰厚涂片阳性的患者中罹患糖尿病的患者为20.2%；在墨西哥，这一比例高达23%。近期的一项对墨西哥—美国边境地区的横断面调查结果显示，在这一区域的墨西哥境内，结核病患者中36%合并糖尿病，而美国境内（德克萨斯州）有39%的患者合并糖尿病。
赵光丹等对国内糖尿病患者合并社区获得性感染的种类进行Meta分析的结果显示，糖尿病患者最常见的社区获得性感染之一是结核病，发生率为10.8%，仅次于呼吸系统感染（40.74%）和泌尿系统感染（27.35%）；但是国内对于两病共患缺乏全国的流行病学调查结果，目前的流行病学数据以区域性调查为主。例如，广州市中心城区2004—2008年肺结核合并糖尿病患者占同期登记肺结核患者总数的5年平均比例为6.2%；上海市肺科医院2008—2009年肺结核合并糖尿病患者占同期登记的肺结核患者总数的9.5%；北京两个区2010—2011年两病合并的发病率为16.2%。陈红光等对中国内地肺结核合并糖尿病的患病率的Meta分析结果显示，肺结核合并糖尿病患病率为7.20% （95% CI：6.01%～8.39%），其中40岁以上年龄组（12.18%）高于40岁以下年龄组（2.33%），痰涂片阳性组（11.40%）高于阴性组（4.00%）。
总之，全世界范围内糖尿病发病率的增长将带动肺结核发病率的增长，在发展中国家尤为明显。糖尿病与肺结核并发的情况中，糖尿病先于肺结核者占多数，为70%~85%，其次为同时发现，或肺结核先于糖尿病。
三、临床表现
（一）症状
肺结核合并糖尿病患者的临床症状与单纯结核病患者相比并无特异性，主要表现为咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状，以及发热、盗汗和乏力等全身症状，但症状较单纯肺结核患者严重，也有研究结果显示两类患者的临床症状无显著差别。由于糖尿病患者血糖控制不佳时易出现体重降低及呼吸道感染，其症状与结核病类似，因此，常常会造成误诊或者漏诊。相对于血糖控制良好的患者，控制不良者常起病较重、较急，咳嗽、咳痰、发热、盗汗乏力、痰血等症状较严重，病情进展迅速。
（二）体征
肺结核合并糖尿病患者的肺部由于干酪样肺炎和空洞发生率较高，因此，肺部听诊可闻及细湿啰音。若出现大面积干酪样肺炎可伴有肺实变体征，如语颤增强，叩诊呈实音或浊音，听诊闻及支气管呼吸音。当形成巨大空洞时，叩诊呈过清音或鼓音，听诊闻及空洞性呼吸音。
四、实验室检查
（一）病原学检查
直接镜检法是通过标本直接找到抗酸杆菌，标本来源可以是：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、BALF、肺及支气管活检标本。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落并进行菌种鉴定和药敏检测。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC法，前者所需时间较长，一般需培养4～8周；后者阳性率更高，而且检测时间可缩短2～4周。
随着分子生物学技术进入结核病领域，细菌学检测渐显活跃，基因诊断也取得了重大突破。研究结果显示分子生物学技术可获得明显高于涂片镜检的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病病原学诊断的重要参考依据。例如，Xpert MTB/RIF的检测，可在2小时内获得结果，其灵敏度可达90%以上，特异性在95%以上，不仅可用于快速诊断结核病，同时也可快速筛查利福平的耐药情况。
大量的研究结果显示，肺结核合并糖尿病的患者痰菌阳性率，包括涂片阳性率和培养阳性率均较单纯肺结核患者高，尤其是血糖控制不理想的患者。根据国内的报道，合并糖尿病的肺结核病患者的痰涂片阳性率在50%～78.4%，远高于单纯肺结核患者，说明双重疾病的患者更具有传染性。由于痰涂片检查阳性是确诊肺结核的重要依据，而且所需费用较低、技术要求不高，因此，在糖尿病患者中进行痰涂片的筛查有利于结核病的早期诊断和早期干预。
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