胸外科疑难病例诊疗分析精粹_王俊编_9787811168914

纵观目前国内外已出版的胸外科专著，多是从不同角度讲述胸外科的基本知识、基本理论和相关技术，而具体针对临床实际工作中一些复杂、疑难和罕见病例的诊疗进行详细分析的专著尚不多见。北京大学人民医院胸外科暨胸部微创中心是国内开展各种胸外科新技术种类最全、技术最先进、经验最丰富的医疗中心之一，承担着来自北京乃至全国各地的疑难病患的诊治任务，积累了大量罕见病例和疑难病例。《胸外科疑难病例诊疗分析精粹》的编撰以此为基础和切入点，通过真实而系统地再现这些疑难病例的诊疗过程，总结分析每一病例的特点和经验教训，与同道们分享我们的得失体会，同时以点评的形式阐述国际上对相关疾病和技术的最新认识和观点，以期共同提高临床诊治水平。对于本专业的广大临床医生，尤其是年轻医生，该书将是一本启迪临床思维、开拓诊疗视野、更新学科知识的难得教材。

    胸部解剖结构的重要性和复杂性使一些胸外科疾病的诊断和处理相对比较困难，常成为临床工作中的疑点和难点。近年来，随着外科技术的发展及相关学科的进步，尤其是以胸腔镜为代表的胸部微创手术的应用和普及，胸外科正掀起一场全面的手术技术革命，各种新理论、新技术、新方法层出不穷。这些均为疑难病例的诊断和治疗提供了更为有效和安全的技术保障。
    纵观目前国内外已出版的胸外科专著，多是从不同角度讲述胸外科的基本知识、基本理论和相关技术，而具体针对临床实际工作中一些复杂、疑难和罕见病例的诊疗进行详细分析的专著尚不多见。北京大学人民医院胸外科暨胸部微创中心是国内开展各种胸外科新技术种类最全、技术最先进、经验最丰富的医疗中心之一，承担着来自北京乃至全国各地的疑难病患的诊治任务，积累了大量罕见病例和疑难病例。本书的编撰以此为基础和切入点，通过真实而系统地再现这些疑难病例的诊疗过程，总结分析每一病例的特点和经验教训，与同道们分享我们的得失体会，同时以点评的形式阐述国际上对相关疾病和技术的最新认识和观点，以期共同提高临床诊治水平。对于本专业的广大临床医生，尤其是年轻医生，该书将是一本启迪临床思维、开拓诊疗视野、更新学科知识的难得教材。
    本书共分为肺部良性疾病、肺部恶性疾病、食管疾病、自主神经及胸膜胸壁疾病、纵隔及膈肌疾病、气管支气管疾病6个章节，以我科临床病例资料库为基础，精选出一批具有代表性的疑难病例，力求覆盖本学科大部分病种。针对每一病案的特殊性，有重点地再现其诊断和治疗的全过程。每个案例均包括病史简介、诊疗经过、病例特点分析以及经验总结和专家点评，力求达到分析解决临床疑难问题、总结经验教训的编写宗旨。文中配以大量影像学、手术、标本或病理图片，内容新颖、文字精练、图文并茂。本书的问世，将为胸外科、呼吸科、肿瘤科以及相关学科的同道们提供接触和认识大量罕见和疑难胸外科病例的机会，同时也为医学教育提供丰富的临床案例。
    在本书编写过程中，北京大学人民医院病理科沈丹华教授和放射科杜湘柯教授及其同人给予了无私的帮助，各位编者都付出了艰辛的劳动。另外，本书的出版得到了华夏英才基金的资助，在此一并感谢。
    由于我们水平有限，加之时间仓促，错漏之处在所难免，敬请读者批评指正。

    中年女性，主因“间断咯血38年，发现左肺下叶占位1个月”入院。胸部CT提示双肺下叶支气管囊柱状扩张，左肺下叶背段占位，该病灶具有较为典型的肺部曲霉菌感染影像学表现，术前诊断为支气管扩张症伴左肺下叶背段霉菌病。
    【诊断与鉴别诊断】
    1.支气管哮喘：患者为中年女性，接触异味后出现阵发性咳嗽、喘憋，脱离特殊气味后约30分钟症状自行缓解，春秋换季时多发，12天前行肺功能检查提示通气功能严重减损，以阻塞型为主，残气量增高，弥散功能降低，气道阻力增高，支气管扩张试验阳性，结合病史及肺功能检查结果可以诊断支气管哮喘。
    2.支气管扩张症：患者为中年女性，长年间断咯血，咯血量为中等量，胸部CI提示双肺多发支气管扩张症，故本病诊断明确。
    3.左肺下叶背段占位：患者胸部CI、可见左肺下叶背段一大小约23mm×14mm的薄壁囊腔，腔内见一结节，考虑该占位的性质可能为：
    （1）肺曲霉菌病：肺部曲菌感染常见于免疫功能低下或者有肺部基础疾病如支气管扩张症病史的患者，可表现为肺部浸润性改变，局部类圆形软组织影，其内可见空洞，并可引起咯血。该患者有长期支气管扩张症病史，合并肺部感染，胸部CT可见左下叶背段降主动脉后方可见一薄壁囊腔，腔内见一结节，未见明显强化。根据患者病史、临床症状以及影像学表现，考虑该诊断的可能性大。
    （2）肺结核：本病常有明确的结核接触史，临床上出现咳嗽、咳痰、咯血、食欲缺乏、乏力、盗汗、消瘦、低热等结核中毒症状，胸部影像学有典型结核表现。该患者出现间断咯血，应注意鉴别本病，但患者无明确接触史，缺乏典型结核中毒症状，影像学不支持结核，基本上可以除外此诊断。
    （3）原发性肺癌：患者为中年女性，出现咳嗽、咳痰、咯血等症状，自觉有时咳嗽音调为高调，应该注意本病可能，但结合其长期间断咯血的病史，且咯血量较多，200ml／d，胸部所示结节影无明显增强，考虑本病的可能性不大。
    【治疗方案与注意要点】
    该患者有长期支气管扩张症病史，合并肺部感染，手术前应充分进行抗感染治疗以控制肺部感染，尽量减少患者的痰量。手术拟行左肺下叶背段楔形切除，术中行冰冻病理检查以明确诊断。若证实为结核则行抗结核治疗；若为结核杆菌或曲霉菌感染则进行相应的药物治疗。
    三、手术及术后恢复情况
    人院后3天行外科手术——全麻下行左侧开胸左肺下叶楔形切除术。
    全麻成功后，患者取右侧卧位，常规消毒、铺单。术中经左侧第5肋间保留胸肌小切口进胸，术中探查胸腔内少量膜片状粘连，无明显积液。分离粘连后进一步探查发现左肺下叶背段一大小约2cm×2cm质韧肿物，余肺未见异常。以直线型切割缝合器距肿物边缘约1cm处行左肺下叶背段楔形切除（图1.2）。术中冰冻病理提示炎性病变，不除外真菌感染。以生物蛋白胶封闭加固切缘，无菌生理盐水反复冲洗胸腔，膨肺后检查切缘无漏气，无活动性出血。留置胸腔闭式引流管后关闭胸壁各切口，术毕。手术顺利，术后患者清醒拔除气管插管后安返病房。
    患者术后顺利，术后第3天拔除胸腔闭式引流管后出院。门诊进一步进行抗真菌治疗，定期随访，至今无复发。
    四、最终诊断
    1.左肺下叶曲霉菌感染。
    2.病理诊断：送检肺组织内可见囊壁样成分，被覆假纤毛柱状上皮及鳞状上皮，伴有炎性细胞浸润，其中可见少量真菌。

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