近年来,面对大数据环境,我国许多审计机关和审计人员积极探索了大数据审计的方式方法,构建了“集中分析,发现疑点,分散核实,系统研究”的数字化审计模式,形成了许多行之有效的大数据审计方法,推动了大数据环境下审计工作的不断创新,取得了一定的审计成效。但是,在大数据审计中,不少审计机关还不同程度地存在着审计方法共享不足、审计人员过度依赖计算机、审计智能化水平不高、审计质效有待进一步提高等问题。为解决这些问题,我们提出基于解构法律法规条款的“智慧审计”构想,并在审计实践中进行了尝试,取得了一定的效果。
《政策法规执行计算机审计方法(医疗卫生)》是在“智慧审计”框架下继2019年出版的《行政事业单位计算机审计方法》207个“智慧审计”模型集之后,编著的《政策法规执行计算机审计方法》丛书的第3本医疗卫生,总结了169个医疗卫生“智慧审计”模型。
近年来,面对大数据环境,我国许多审计机关和审计人员积极探索了大数据审计的方式方法,构建了“集中分析,发现疑点,分散核实,系统研究”的数字化审计模式,形成了许多行之有效的大数据审计方法,推动了大数据环境下审计工作的不断创新,取得了一定的审计成效。但是,在大数据审计中,不少审计机关还不同程度地存在着审计方法共享不足、审计人员过度依赖计算机、审计智能化水平不高、审计质效有待进一步提高等问题。为解决这些问题,我们提出基于解构法律法规条款的“智慧审计”构想,并在审计实践中进行了尝试,取得了一定的效果。本书是在“智慧审计”框架下继2019年出版的《行政事业单位计算机审计方法》207个“智慧审计”模型集之后,编著的《政策法规执行计算机审计方法》丛书的第3本医疗卫生,总结了169个医疗卫生“智慧审计”模型。
一、“智慧审计”的含义、意义和前提
(一)“智慧审计”的含义
智慧(wisdom,wit)是对事物迅速、灵活、正确地理解和处理的能力。依据智慧的内容以及所起作用的不同,可以把智慧分为三类:创新智慧、发现智慧和规整智慧。创新智慧是指可以从无到有地创造或发明新的东西,如策划、广告、设计、软件、动漫、影视、艺术等都属于创新类智慧的范畴。发现智慧是指可以发现虽然本来就存在但还没有被认知的东西,有些科学研究(如天文学、考古学、地理学等)就属于发现类智慧产业的范畴。规整智慧是指可以运用现有的规则(包括法律、法规、制度、政策、方针、方法等)来调整、梳理、矫正、改变已经存在的东西,如司法、会计、教育、培训、出版等都属于规整类智慧的范畴。
马云曾经有言:机器一定比人类聪明,但人类一定比机器更加智慧。基于上述智慧的理解和认识,我们认为,智慧审计是汇集广大审计人员的智慧(包括审计思路、审计判断、审计方法)于一体,由计算机系统自动完成审计分析,实现审计目标的过程。它包括两层意思:一是集大成,即汇集广大审计人员的审计智慧;二是自动化,即运用计算机的智能自动开展审计数据分析。如此,“集大成+自动化”——审计人员的智慧与计算机的智能结合起来,势必更有效率地实施全面审汁,最终实现审计目标,达到审计目的。
(二)“智慧审计”的意义
“智慧审计”对于解决目前大数据审计存在的问题具有重要的现实指导意义。具体来说有以下3个方面:
1.有助于充分实现计算机审计方法融通共享。审计人员通过解构所有的法律法规、政策制度,形成“海量”的审计方法,并关联全部的审计数据后,可以通过计算机系统自动运算产生审计疑点。这样,大量的审计方法所产生的审计疑点不是局限于某一审计项目,而是基于全部数据生成所有的审计疑点,从而达到审计方法融通共享的目的。同时,通过计算机系统对每一种审计方法及其产生的审计疑点进行归类管理,当审计某一具体项目时,导出与该审计项目相关的所有审计方法及审计疑点,再由审计人员进行核实,可以大大提高审计工作效率。
2.有助于减少审计人员对计算机的依赖。通过解构法律法规条款,把审计人员在以往审计工作中形成的行之有效的好做法、好思路总结为审计方法,集广大审计人员的智慧为一体,通过计算机自动的“智慧”分析,形成发现问题、评价判断、宏观分析、疑点管理、定性处理及审计报告“一键式”完成。这样,把简单、重复的审计劳动交给计算机去做,把审计人员从会计账册、报表和海量数据分析中解脱出来,大大降低审计人员对计算机的依赖,可以腾出更多的时间进行分析研究计算机审计发现的问题。
3.有助于大幅度提升审计智能化水平。“智慧审计”利用统一的数据适配器,支持数据动态实时采集,实现联网审计、动态预警、实时监控,通过设定的各种审计任务,可以实现“365天不间断审计”。与此同时,通过计算机系统的自学习功能,不断提升针对性和操作性,进而实现审计的“精准打击”,有助于大幅度提升审计工作质效。
(三)构建“智慧审计”的前提
“智慧审计”构想源于《大数据时代:生活、工作与思维的大变革》([英]维克托·迈尔-舍恩伯格,2013年12月)一书中的3个理念,即:“不是抽取样本,而是全部数据”“不是精确性,而是混杂性”“不是因果关系,而是相关关系”。基于这3个理念,建立“智慧审计”系统也需要3个前提条件。
一、医疗保险审计
1.财政对基本医疗保险基金补助支出总额分析
2.基本医疗保险基金补助支出结构分析
3.查询基本医疗保险基金补助支出明细情况
4.基本医疗保险基金补助资金是否拨付到具体单位
5.财政对医疗救助资金支出总体分析
6.财政对医疗救助资金支出结构分析
7.财政对医疗救助资金支出明细分析
8.财政对医疗救助资金支出是否拨付到具体单位
9.职工基本医疗保险单位参保率分析
10.职工医疗保险实际缴费情况总体分析
11.职工医保参保人员年龄结构分析
12.职工医疗保险缴费基数分析
13.职工医疗保险单位实缴额正确性分析
14.职工医疗保险缴费基数保底封顶分析
15.-人拥有多个医保卡号情况分析
16.城乡居民医疗保险实际缴费情况总体分析
17.城乡居民医保参保人员年龄结构分析
18.城乡居民医疗保险个人实缴额正确性分析
19.城乡居民参保人员在同一费款所属期重复缴纳医保费
20.参保的病患者个人支出比例分析
21.住院费用起付线核定正确性分析
22.住院费用封顶线核定正确性分析
23.医保机构报销医疗费用金额超越封顶线上限
24.医保机构报销医疗费用金额低于起付线的下限
25.参保单位在同一费款所属期重复缴纳职工医保费
26.同单位同年度医保基金变更缴费基数情况分析
27.同单位同年度内缴费基数变化幅度较大情况
28.企业成立40日内没有到社会保险经办机构办理缴纳基本医疗保险费登记
29.企业成立后一直没有到社会保险经办机构办理缴纳基本医疗保险费登记
30.用人单位没有按月缴纳基本医疗保险费
31.正常纳税企业没有正常为职工缴纳五险情况分析
32.工商登记正常企业没有正常为职工缴纳五险情况分析
33.工商行政管理部门没有将征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续作为工商年检的先决条件
34.灵活就业人员缴纳保险费正确性审计
35.灵活就业人员在缴纳保险费等待期内享受医保报销政策
36.灵活就业人员退休时享受职工退休待遇但缴纳年限没达到要求
37.职工甲类传染病治疗费用没有全部由医保基金负担
38.医保机构报销因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费
39.医保报销数据与住院数据一致性审计
40.职工医保将普通门诊病人作为住院病人报销医药费用
41.医保报销项目与住院病人治疗项目一致性审计
42.医保审核的药品项目超出医保报销名录范围
43.医保审核的报销治疗项目超出医保报销标准
44.医院虚构住院病人骗取医保资金审计
45.病人在非定点医疗机构住院报销医疗费用
46.没有缴纳职工医保费的人员在职工医保报销费用
47.-次住院多次报销骗取医保补助资金审计
48.病人“分解住院”情况分析
49.政府没有免除特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分
50.政府没有对最低生活保障对象、丧失劳动能力的残疾人参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分实施减半政策
51.政府没有对低收入家庭60岁以上老人和未成年人员实施城乡居民基本医疗保险个人缴费减半政策
52.违规收取新生儿当年的城乡居民基本医疗保险费
53.参加基本医疗保险时年满50岁连续工作年限不足5年的人员在参保1年内享受医保统筹基金待遇
……
二、医院审计
三、基本公共卫生服务审计
附录 医疗卫生政策法规执行计算机审计方法数据表结构