《临床护理实践技能》是根据高职高专护理专业的培养目标，在深入研究护理专业核心课程的课程标准，以临床护理岗位需求为标准，结合多年的教学改革经验的基础上编写的。《临床护理实践技能》将临床常用的专科护理技术整合为六个大项目、61 个工作任务。教材内容实用，针对性强，每个任务均由案例引入，力求与临床工作岗位紧密接轨；每项任务的操作目的明确、步骤清晰，并配有清晰的图片。

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《临床护理实践技能》可供高职高专护理、助产专业使用。

 

项目一护理评估技术
任务一健康史采集
患者，女性，48岁，自述咳嗽、胸痛来院就诊。
问题：1.护士应如何收集病史资料？
2.护士应收集哪些方面的资料？
【目的】
1.通过与患者交谈，建立良好护患关系。
2.通过收集患者疾病资料，找到患者存在的护理诊断，为实施护理提供依据。
3.学会进行健康史资料收集，整理和分析。
4.了解病情变化。
【适用范围】
各级医院的住院及门诊患者，收集患者病史资料。
【操作步骤】
（一）准备
1.环境准备环境清洁，安静，温度适宜，必要时屏风遮挡。
2.护士准备衣帽整齐，符合要求，修剪指甲、洗手、戴口罩。
3.用物准备听诊器、记录本、笔。
4.患者准备
核对：核对床号、姓名。
告知：实施进行交谈的目的和注意事项，取得患者配合。
（二）实施方法
交谈是建立良好护患关系的开始，可分为正式交谈（事先通知的、有目的、有计划的交谈，如采集护理病史）和非正式交谈（护士在与患者日常接触中如护理查房、护理操作中与患者的交谈，护士从交谈中取得关于病情的发展、心理反应等信息）。
1.健康史采集方法
步骤1准备阶段
安排环境：让患者感觉舒适，保护患者隐私。
选择时间：尽量方便患者或者知情人，不和医生问诊、查体时间重叠。
参阅资料：护士在交谈之前应查阅患者现有资料，复述健康史采集内容及注意事项。
明确目的：是进行完整健康史采集或是了解病情变化。
步骤2开始阶段自我介绍、医院环境介绍，了解患者对住院环境的看法，在平等的氛围中介绍病室的规章制度。
步骤3深入探讨护士根据交谈目的提出问题，从患者容易回答的问题入手，逐步深入。采用开放式提问、封闭式提问、直接选择式提问或澄清、复述、反问、质疑等交谈技巧。交谈对象如不善于主动陈述问题，护士应暂停提问，加以引导。如遇被评估者离题太远，护士可给予启发使之进入正题。
步骤4结束阶段复述谈话的重点内容，澄清患者存在的疑虑，如对医院环境的陌生、家属探视要求、治疗顾虑等。
2.健康史采集内容一般资料、主诉、现病史（起病情况、主要症状特点、病情的发展及演变、伴随表现、诊疗护理经过等）、既往健康史（曾患疾病、外伤手术史、预防接种史、过敏史）、用药史、生活史（生活嗜好、习惯）、生长发育史、家族健康史。生活状况、自理情况（饮食、睡眠、排泄、活动、健康感知）。
临床护理实践技能项目一护理评估技术（三）整理床单位及用物
协助患者取舒适体位，整理床单位及用物。
（四）处置用物
按医院感染管理办法规定，分类进行用物处置。
（五）记录
洗手，将所收集的病史资料记录，分类。
【注意事项】
1.沟通原则真诚、热情、同情、信任。
2.语言应通俗易懂，避免诱问和逼问。
3.尊重患者信仰及价值观，为患者隐私保密。
4.其他医院转诊的资料不能代替亲自交谈。
【护患沟通】
1.向患者表示感谢，谢谢配合
2.护士会根据患者病情及需要提供护理。
3.注意休息，多饮水，避免情绪激动、剧烈运动。
4.告知患者护士会巡查病房，如需要请及时按铃呼叫。
任务二身体评估基本方法
患者，男性，25岁，因上腹部疼痛5年、黑便2天入院，患者于入院前5年出现上腹疼痛，为饥饿不适感，在当地诊所诊断慢性胃炎，经治疗后症状缓解。以后每当饮食不规律或劳累后出现上腹疼痛，自服药缓解，近一周因工作多，饮食不规律，出现腹痛和黑便。
问题：1.护士对患者进行身体评估应做哪些？
2.身体评估的基本方法有哪些？如何实施？
【目的】
护士通过身体评估，了解患者生命体征及各系统的病理改变，以便了解病情变化和发现健康问题，为实施护理提供依据。
【适用范围】
各级医院住院、门诊患者。
【操作步骤】
（一）准备
1.环境准备环境清洁，安静，温度适宜，屏风遮挡。
2.护士准备衣帽整齐，符合要求，修剪指甲、洗手、戴口罩。
3.用物准备体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、记录本、笔（图1 1）。
图1-1身体评估常用工具4.患者准备
核对：核对床号、姓名。
告知：身体评估的目的、方法、注意事项，消除患者紧张情绪，取得患者配合。
评估：了解有无影响身体评估结果的观察的因素，如剧烈运动、情绪激动、冷热敷等。
（二）实施方法
1.视诊与患者见面即开始，是护士用视觉来观察患者全身或局部表现的检查方法，是*基本和*自然的检查方法，应用范围广泛，可提供重要护理资料。视诊时要求有适宜的室温、自然光线、充分暴露被检查部位，
步骤1患者取坐位或卧位，护士站在患者右侧（卧位）或患者右前方（坐位），按顺序进行。
步骤2全身视诊如营养状况、皮肤颜色、面容表情、姿势、步态、体位等。
步骤3局部视诊舌苔、呼吸动作、血管搏动、水肿等。
2.触诊是护士用手的感觉来发现患者身体某部有无异常的检查方法，广泛用于身体各部位的检查，尤其是腹部检查，它还可以弥补视诊的不足。
步骤1患者取坐位或卧位，护士站在患者右侧（卧位）或患者右前方（坐位）。
步骤2常用右手的指腹和掌指关节部掌面进行检查，手应保持温暖、清洁。
步骤3浅部触诊法护士右手四指并拢，轻触患者体表，不引起患者的痛苦和肌肉紧张，主要用于检查身体浅表层部位的组织，如腹壁紧张度、阴囊等。
步骤4深部触诊法护士右手四指并拢，以较大压力进行检查，主要用于腹部检查，感觉腹腔内器官及肿块的大小、表面、质地、活动等。
（1）深部滑行触诊法：指导患者进行腹式呼吸，放松腹肌，护士用手在触及的脏器或包块上进行上、下、左、右的滑行触摸。
（2）双手触诊法：将左手放在被检查脏器或包块后方，并将其推向右手方向，护士右手放在被检查脏器的前面，两手配合进行检查。
（3）深压触诊法：护士用一两个手指逐渐深压，以检查压痛点，然后迅速将手抬起以检查反跳痛。
3.叩诊是指护士用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法。常用于肺和胸膜的检查，如了解肺上界、肺下界；有无肺组织病变，胸腔积液、胸腔积气等。
（1）拳叩法：常用于检查肾、肝、脾等实质性脏器（图1 2）。
图1-2拳叩法步骤1用左手平放于被告检查部位，如肾区、肝区。
步骤2右手握拳，腕部垂直，轻轻敲击平放在被检查部位左手的手背，引起敲击部位处体腔内器官的振动。
步骤3询问患者有无疼痛等感觉。
（2）直接叩诊法：常于胸部病变范围较大时进行。
步骤1护士放松右手腕关节，用中指的末节指端与患者体表呈垂直进行叩击，或用右手中间三个手指的掌面直接拍击被检查部位。
步骤2仔细听取叩击时产生的音响，进行上下左右对比，判断有无病变。
（3）间接叩诊法（图1-3）
图1-3指指叩诊法
步骤1护士用左手中指第二指节平放并紧贴于患者被检查部位的体表，在进行前胸部和侧胸部检查时，手指与肋骨平行，进行肩胛间区检查时，手指与脊柱平行。
步骤2护士用右手中指指端垂直叩击左手中指第二节指骨的前端。
步骤3仔细听取叩击时产生的音响，进行上下左右对比，判断有无病变。
4.听诊用听觉听取人体体内脏器在活动时发出的声音，并判断其是否正常的检查方法。对心肺检查很有意义。
步骤1直接听诊法用耳直接贴在被检者的体表上进行的听诊，仅用于某些特殊或紧急情况。
步骤2间接听诊法借助于听诊器进行，广泛用于听诊心、肺、腹部等，以及听取血管音、骨擦音、胎心音等。
（1）正确使用听诊器：检查听诊器是否完好，选择合适的体件。钟形体件多用于听取低调声音；膜形体件用于听取高调声音。用手心温暖体件，以免接触患者皮肤后引起患者不适。
（2）将听诊器体件直接放于患者体表的听诊部位，如听诊心脏时放在各瓣膜听诊区；听肺部时放在肋间；听腹部时放于脐周。
（3）仔细听取，对比，判断有无病变。
5.嗅诊是护士用嗅觉辨别发自患者的异常气味及其与疾病关系的检查方法。异常气味可来自患者皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道；可以是患者的呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等。
（1）方法：护士用手将患者或分泌物等所散发的气味扇向自己的鼻部，判断气味的性质和特点。
（2）常见的异常气味：①呼吸气味：如蒜味见于有机磷农药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病。②痰液：如血腥味见于大咯血患者；恶臭味见于支气管扩张症或肺脓肿患者。③脓液：恶臭味可能是气性坏疽。④呕吐物：如酸臭味见于幽门梗阻；粪便味考虑低位性肠梗阻。⑤汗液：酸性汗味见于风湿热或长期服用阿司匹林的患者。⑥尿液：浓烈的氨味见于膀胱炎。⑦粪便：腐败臭味见于消化不良；腥臭味见于细菌性痢疾；肝腥味见于阿米巴痢疾。
（三）整理床单位及用物
协助患者取舒适体位，整理床单位及用物。
（四）处置用物
按医院感染管理办法规定，分类进行用物处置。
（五）记录
洗手，将所检查的表现进行记录，签名。
【注意事项】
1.关心患者，检查时协助患者放松及充分暴露被检查部位，对不必要暴露的部位给予适当覆盖。
2.叩诊时动作应灵活、短促，用力均匀，每一部位可连续叩击2～3下，左右对比。
3.听诊环境安静、体位适当、充分暴露听诊部位；听诊器体件要紧贴被检查部位。避免衣物碰触和摩擦听诊器；注意力集中，排除干扰。
【护患沟通】
1.向患者表示感谢，谢谢配合。
2.告知患者本次身体检查的结果。
3.注意休息，多饮水，避免情绪激动、剧烈运动。
4.告知患者护士会巡查病房，如需要请及时按铃呼叫。
附胸部常见叩诊音
1.清音正常肺部叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量正常。
2.浊音叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的音响，如心脏与肺重叠区。
3.鼓音叩击大量含有气体的空腔器官时产生的音响，见于左下胸胃泡区和腹部。
4.实音叩击不含气的实质脏器如心或肝时产生的音响。
5.过清音介于鼓音与清音之间的一种音响，见于肺气肿。
任务三生命体征评估
患者，女性，40岁，因发热、咳嗽、胸痛2天，气促1天入院，入院诊断为右上肺炎，需严密监测体温、脉搏、呼吸、血压。
问题：护士应怎样进行生命体征测量？
【目的】
通过测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，了解患者全身情况，为医疗诊断、治疗及护理提供依据。
【适用范围】
1.病情观察
2.健康人体检
【操作步骤】
（一）准备
1.环境准备环境清洁，安静，温度适宜，必要时屏风遮挡。
2.护士准备衣帽整齐，符合要求，修剪指甲、洗手、戴口罩。
3.用物准备体温计、秒表、血压计、听诊器、记录本、笔、小毛巾、医嘱执行单。
4.患者准备
核对：核对床号、姓名。
告知：测量的目的、方法、注意事项，取得患者配合。
评估：了解有无影响生命体征测量值的因素，如喝热水、冷热敷、剧烈运动、情绪变化等。
（二）实施方法
1.体温
步骤1取体温计，检查有无破损，完好者将水银柱甩至35℃以下。
步骤2擦干患者腋窝汗液，将体温计水银端放在患者腋窝处，嘱患者夹紧体温计，10min后取出。
步骤3取出体温计，正确读数，记录。
步骤4消毒体温计，用后的体温计放入装有消毒液的容器中浸泡，使用前清水冲洗、擦干即可。
2.呼吸
步骤1测量呼吸前，应使患者安静，如有剧烈活动，应先休息20min。
步骤2测量时不能与患者讲话，护士注意观察病员胸部或腹部的起伏，1起1伏为1次，计数1min。
步